Comment fonctionne une mutuelle santé ?

Le 29 juin 2021
mutuelle sante homme platre

28Souscrire une mutuelle est essentiel pour compléter le remboursement des frais de santé. Mais comment la mutuelle fonctionne-t-elle ?

Mutuelle santé : quel est son fonctionnement ?

 Sur une année, les frais de santé peuvent être conséquents. C’est pour cela qu’il est recommandé de souscrire à une mutuelle santé. En complément de la Sécurité sociale, elle permet aux individus de se voir rembourser les consultations médicales, les frais d’optiques, dentaires, de spécialistes, certains médicaments, les frais d’hospitalisation, etc. Mais au fait, comment fonctionne la mutuelle santé ?

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

En cas de problème de santé, les personnes doivent engager des dépenses pour se soigner. La Sécurité sociale, qui est en France un dispositif d’assurance maladie obligatoire, a pour mission de rembourser les frais médicaux. Mais attention, elle ne le fait pas en intégralité.

Et c’est là que la mutuelle santé entre en scène. Son rôle est de rembourser la partie des dépenses de santé non pris en charge par l’assurance maladie et que vous devez régler. C’est d’ailleurs pour cette raison que l’on nomme souvent la mutuelle santé complémentaire santé.

Aujourd’hui, les personnes salariées se voient proposer une mutuelle par leur entreprise, c’est désormais obligatoire. Les autres peuvent souscrire une complémentaire santé auprès d’une compagnie d’assurance ou bien faire une demande de Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C) s’ils disposent de peu de ressources (minimas sociaux, etc.).

Comment fonctionne la mutuelle santé ?

Pour bien comprendre le fonctionnement de la mutuelle santé, il convient de s’arrêter sur quelques notions importantes. Il s’agit des éléments suivants :

  • Le tarif de convention : il s’agit du tarif d’un acte médical défini par la Sécurité Dès qu’un acte est réalisé, un pourcentage de la somme est remboursé par l’assurance maladie.
  • Le ticket modérateur : il s’agit cette fois de la part du tarif de convention qui n’est pas prise en charge par la Sécurité sociale et qui doit être payé par l’individu.
  • Le dépassement d’honoraires : il s’agit là de la part du tarif médical qui dépasse le tarif défini par la convention. Certains professionnels de santé le pratiquent, d’autres non. À noter que le dépassement d’honoraires n’est n’est pas toujours remboursé par la mutuelle santé.

Comment se passent les remboursements ?

Une fois qu’une mutuelle santé est souscrite, et ceux qui sont à la recherche d’un contrat peuvent taper « les furets, mutuelle santé » dans leur moteur de recherche pour utiliser un comparatif de mutuelles, les personnes reçoivent une carte à conserver. Souvent, lors des consultations médicales, les personnes avancent les frais et se font rembourser dans un premier temps par la Sécurité sociale, puis dans un second temps par la mutuelle. Les remboursements ne prennent en général que quelques jours et sont effectués sous la forme de virements sur le compte bancaire.

Mais dans certains cas, le fait de présenter la carte vitale plus la carte tiers-payant permet de ne pas avoir à avancer les frais. C’est ce qui se passe lors de l’achat de médicaments prescrits par le médecin, lors d’une hospitalisation ou bien encore lors d’analyses en laboratoire.

Que rembourse la mutuelle santé ?

Comme nous l’avons vu, la mutuelle santé rembourse au minimum le ticket modérateur. C’est ce qui se passe lorsqu’elle propose un taux de remboursement de 100% pour une prestation médicale donnée.

Mais certaines mutuelles santé proposent des taux de remboursement affichant 150%, 200% et même 300%. Cela permet la prise en charge des dépassements d’honoraires que pratiquent certains professionnels de santé.

Comment résilier la mutuelle santé ?

Vous avez utilisé un comparateur de mutuelle santé et souhaitez résilier votre ancien contrat pour bénéficier d’une offre plus intéressante ? Alors sachez qu’un contrat de mutuelle est automatiquement renouvelé chaque année. En contrepartie, l’assureur envoie un avis d’échéance 15 jours avant la date anniversaire du contrat.

Une fois que vous avez passé la première année du contrat, vous pouvez résilier par lettre ou par mail, sans frais à payer. La résiliation prend place un mois après la réception de votre demande.